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基本資料
姓 名：
(請填中文姓名)
性 別：
男
女
年 齡：
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目前體重：
公斤
目前身高：
公分
聯絡方式
地 址：
聯絡電話：
行動電話：
電子郵件：
最佳聯絡時間：
早上
下午
晚上
全天
Q1. 您為什麼會變胖? (可複選)
天生肥仔
產後肥胖
缺乏運動
醫生建議減肥者
中年發福
擔心回胖者
三餐不正常
吃藥(類固醇,避孕葯...)
喜歡吃油炸食品
喜歡吃甜食
暴飲暴食
因減重失去健康者
喜歡吃零食
有吃宵夜的習慣
局部肥胖
試過其它減重方法都無效
Q2. 您想瘦幾公斤?
A. 5公斤以下
B. 5-10公斤
C. 10-15公斤
D. 15-20公斤
E. 20公斤以上
Q3. 您曾用過的減重方法? (可複選)
減肥葯
斷食法
蘋果餐
瘦身湯
減脂茶
第四台瘦身食品
運動
瘦身中心
代餐
Q4. 您希望可以？
A. 身材變的苗條
B. 皮膚變的更白更光滑
C. 身材與皮膚都變好
D. 身體更健康
E. 身材與皮膚都變好, 而且身體也要健康
Q5. 您可以接受的一個月的花費預算？
4000以下
新台幣$4,000 元到 $6,000元
新台幣$6,000 元到 $8,000元
新台幣$8,000 元以上，只要有效果，不在乎多少預算~
Q6. 您是認真的嗎(為自己評分)？
1分：想看看就好
5分：想試試看效果
10分：別阻止我, 我一定要!!
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